《NEJM医学前沿》周二【肿瘤深度不雅察】栏目就临床肿瘤学热门问题，梳理《新英格兰医学杂志》等顶级杂志近期论文，综述前沿阐发，洞见改日标的。

食管癌是民众第七大最常见癌症，其中我国每年食管癌新发病例跨越22万例，死亡约20万例。国内90%以上的食管癌患者确诊时已阐发至中晚期，总体5年生计率不及20%。比年来，从癌前病变休养与监测到食管癌手术、围手术期休养以及晚期疾病休养等，食管癌休养取得较猛阐发，5年生计率改善显赫。

咱们玄虚《新英格兰医学杂志》（NEJM）、CA Cancer J Clin、Nat Rev Clin Oncol、J Clin Oncol等杂志近期发表的论文，系统梳理食管癌前病变以趁早期、局部晚期、晚期食管癌休养阐发。本期要点磋议癌前病变科罚和早期食管癌休养，下期将谈论局部晚期和晚期食管癌休养。

食管鳞状细胞癌（ESCC）是民众最常见的食管癌组织学亚型，年岁圭臬化发病率为5.3例/10万东说念主，而食管腺癌（EAC）的年岁圭臬化发病率为0.9例/10万东说念主。绝大浩荡ESCC病例发生在亚洲南部，从中国、蒙古经印度，蔓延到中东地区。ESCC的已知危急身分包括抽烟、饮酒、吸食烟土、空气欺侮和饮食（格外是生果和蔬菜摄入量少，红肉和腌制食物摄入量多，以及进食过热的食物或饮料）。养分物资缺少（如缺少维生素A、B1、C和E，缺少硒和锌）以及食物和/或水源的亚硝胺露馅等，属于可疑危急身分。相对出奇的危急身分包括贲门失弛缓症、掌跖角化症、腐蚀性损害病史和消化说念癌症病史。ESCC的性别相反不明显。

EAC发病率存在明显性别相反，男性患EAC的可能性是女性的4倍。EAC的主要危急身分包括巴雷特食管、肥美、抽烟和慢性胃食管反流病。与莫得症状或不常出现症状者比拟，接续出现胃食管反流症状的EAC发病率增多5倍~7倍。部分原因在于慢性胃食管反流患者的巴雷特食管发病率更高。因为巴雷特食管是EAC的癌前病变，是以内镜筛查、会诊与休养在该东说念主群中极其病笃。

巴雷特食管的科罚

算作EAC的癌前病变，巴雷特食管的特色是食管远限定常鳞状上皮改变，出现肠上皮化生。巴雷特食管阐发为浸润性EAC包括多个阶段，如肠上皮化生、低度异型增生（LGD）、高度异型增生（HGD）、黏膜内癌（IMCA），终末是浸润性EAC。肠上皮化生阐发为EAC的年发病率为0.2%~0.5%，LGD略有增多（0.7%），HGD阐发的风险则大幅增多（7%）。与肿瘤阐发关连的身分包括抽烟、乐龄、中心地肥美、巴雷特食管的长度以及未收受质子泵扼制剂休养等。

EAC筛查的要点是发现巴雷特食管。好意思国胃肠病学会对于巴雷特食管会诊和科罚的最新指南淡薄，对有慢性胃食管反流症状和≥3个巴雷特食管危急身分（男性、白东说念主、年岁＞50岁、肥美、抽烟、一级支属有巴雷特食管或EAC眷属史）的患者进行一次性筛查。

巴雷特食管的监测战略需根据初次内镜查抄的组织学分级而定。对于肠上皮化生，巴雷特食管长度≥3 cm者淡薄监测断绝为3年，长度<3 cm的监测断绝为5年。异型增生经两位病理科大夫复核仍不可会诊者，淡薄在质子泵扼制剂强化休养6个月内复查，若是再次查抄仍不解确是否为异型增生，淡薄每年进行内窥镜监测。

通过内镜监测检出异型增生是圭臬科罚风景；现在主要罗致在白光内镜下从巴雷特食管段飞速在四个象限活检，断绝1~2 cm。由于在白光内镜下难以辩别肠上皮化生、异型增生和EAC，东说念主们试图通过色素内镜查抄术、窄带成像时代等时代擢升检出率，但由于现在缺少坚实字据，好意思国胃肠病学院（American College of Gastroenterology）指南尚不维持上述时代的应用。

值得崇敬的是，尽管在临床试验中平庸使用上消化说念内镜筛查，但80%以上EAC患者确诊前莫得被会诊为巴雷特食管。因此，东说念主们越来越喜欢建造非内镜筛查器具，以改善巴雷特食管的会诊，最终缩短EAC死亡率。Cytosponge是一个带线的胶囊，被吞下后在胃中融解，浮现一个球形海绵，通过口腔抽出。食管细胞被拿获在海绵上，然后获利并通过免疫组化对三叶因子3（TFF3，巴雷特食管中小泡细胞的特异性标志）进行染色。一项大界限飞速考研自满，巴雷特食管的皆备发现率擢升了18.3/1000东说念主-年（95% CI，14.8~21.8）。Cytopsponge结合生物标志物检测被以为是一种可收受的替代内窥镜查抄的方法，用于筛查有慢性反流症状和额外风险身分患者的巴雷特食管，可能会擢升肠说念化生的检出概率。

对于经两位病理科大夫阐发的伴有LGD的巴雷特食管，淡薄在会诊后6个月、会诊后12个月以及尔后每年进行内窥镜监测。监测还取决于是否使用射频消融（RFA）、冷冻疗法、内窥镜黏膜切除（EMR）或内窥镜黏膜下剥离（ESD）进行休养。

巴雷特食管患者收受药物休养以正式EAC的谈论后果令东说念主失望，多样药物（包括熊去氧胆酸、二甲双胍、维生素D和塞来昔布等）考研自满对组织学阐发或恶性阐发的要道生物标志物莫得显赫影响。但是，AspECT考研提供了部分有但愿的数据。该考研罗致2×2析因假想，意象2，557名巴雷特食管患者中收受了大剂量与低剂量埃索好意思拉唑辘集或不辘集阿司匹林进行药物正式。该项谈论因未能达到入组谋划而提前罢手，在中位随访和休养时期为8.9年时，与埃索好意思拉唑20 mg/d比拟，埃索好意思拉唑80 mg/d可延长主要复合绝顶（阐发为HGD、EAC或死亡的时期）（时期比为1.27；95% CI，1.01~1.58）。此外，与单用埃索好意思拉唑20 mg/d比拟，埃索好意思拉唑80 mg/d加阿司匹林300~325 mg/d与疾病阐发和/或死亡风险较低关连（时期比1.59；95% CI，1.14-2.23）。但是，在评估主要绝顶各构成部分的次要分析中，大剂量埃索好意思拉唑可缩短死亡风险，但阐发至HGD或EAC的风险莫得缩短。此外，该谈论莫得埃索好意思拉唑安危剂组。因此，对于质子泵扼制剂总体正式作用，尚无法得出信得过论断。

食管鳞状异型增生和ESCC筛查主要在ESCC高发地区或有多种高危身分的患者中进行。筛查多罗致上消化说念内窥镜查抄，使用鲁氏碘液色素内镜时代。无异型增生的鳞状上皮细胞富含糖原，被碘染色为棕色；但是，异型增生或恶性鳞状细胞糖原含量相对较少，在鲁氏碘液色素内镜查抄中会出现黄色的未染色区域，可算作活检取样的谋划。现在正在谈论用带线海绵进行鳞状细胞肿瘤的筛查，会诊依赖于细胞病理学大夫识别非典型细胞。现在，罗致东说念主工智能援手检测方法评估细胞学特征，在一项跨越1800名患者的大型前瞻性筛查队伍中亚洲色图 千百度，对会诊高档别上皮内瘤变或ESCC的敏锐性为90%，特异性为93%。

CancerSEEK可评估多种基因突变。在一项波及1，005名非改变性、临床检出的8种癌症患者的大型横断面谈论中，该检测方法检出食管癌的敏锐性接近70%；但是，对I期食管癌的敏锐性仅为20%。Galleri是另一种液体活检方法，应用无细胞DNA中的甲基化特征来检出癌症。与CancerSEEK肖似，在一项纳入2482名癌症患者的大型病例对照谈论中，检出I期食管癌的敏锐性<20%。因此，现在基于液体活检的筛查能否缩短食管癌死亡率尚不清亮。

现在的指南淡薄巴雷特食管关连的LGD和HGD均罗致内镜下切除进行休养，切除任何高出或病灶，然后进行消融，见解是摈弃扫数异型增生和肠上皮化生（图1）。在一项针对127名异型增生的巴雷特食管患者的飞速虚构对照考研中，射频消融（RFA）休养12个月后随访，LGD、HGD以及肠化生患者均分手有90.5%、81.0%以及77%的病灶湮灭（虚构休养组分手为22.7%、19.0%和2.3%）。次要分析自满，RFA休养组1年内发生癌症的风险显赫缩短（1.2% vs. 9.3%；P=0.045）。

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其他消融风景，包括基于球囊的局灶性冷冻、喷雾式冷冻疗法和黏膜下打针生理盐水后的高能热消融（搀和氩等离子体凝固），在较小队伍谈论中也赢得了令东说念主饱读励的后果。这些新时代的疗效与RFA肖似，但耐受性更好（痛苦轻），食管狭隘发生率更低。

内镜切除

对于极早期EAC（即T1a，粘膜内肿瘤），噜噜网影音先锋淋联接改变风险极低（分化致密或中度分化且无淋巴管骚扰字据的病变，<5%），内镜下切除是一种可收受的的一线休养。内镜下切除后，对扫数的残留巴雷特食管进行消融，以驻扎改变。一项纳入1000名黏膜内EAC患者的大型队伍谈论发现，在内镜切除后对残留巴雷特食管进行消融处理，平均随访56.6±33.4月后，唯有2名（0.2%）患者死于食管癌。

对于高风险T1a EAC和骚扰黏膜基层的EAC（T1b期），淡薄进行手术切除；T1b EAC患者的淋联接改变风险高达20%。但是，对少许收受内镜切除休养的T1b期EAC患者的回来性谈论标明，骚扰范围仅限于黏膜基层三分之一，且莫得分化不良或淋巴管骚扰字据的患者具有致密的预后，每年的改变率<1%。因此，尽管手术切除仍是T1b EAC的圭臬休养方法，但对于部分浅表T1b EAC患者，内镜休养可能也曾富余，但现在缺少前瞻性临床考研数据。

内镜黏膜切除术（EMR）被以为是切除浅表EAC和ESCC的金圭臬。内镜黏膜下剥离术（ESD）可对浅表病变进行全层切除。对EAC或ESCC，ESD或EMR的顺应证并不解确。行家们一致以为，在侵袭性可能较高以及EMR可行性较低时，应试虑ESD。一项蚁合分析纳入8项谈论的1080名患者，后果自满，不论病变直径如何，97%的患者通过ESD罢了了全层切除，而EMR唯有49%；ESD组的复发率低于EMR组（0.3% vs. 11.5%；P<0.001），但穿孔风险较高（4.0% vs. 1.3%；OR，2.19；95% CI，1.08~4.473）。现在，许多肿瘤内科和外科大夫仍然不肯意罗致ESD算作早期食管癌的潜在休养圭臬。

射频消融疗法。射频消融（RFA）对湮灭异型增生的巴雷特食管极为灵验，灵验缩短阐发为EAC的风险。对于平坦型、非侵袭性ESCC，RFA可安全地践诺，以至在有食管静脉曲张的患者中也不错进行。若是遴选得当，完全湮灭ESCC是可能的。这种时代的主要局限性在于准确判断ESCC的骚扰范围；准确的术前分期对于RFA算作ESCC休养风景的进一步发展至关病笃。

氩等离子体凝固术。氩等离子体凝固术应用电离的氩气（氩等离子体）对组织施加高频电流，从而龙套组织。该方法湮灭巴雷特食管的概率为66%~100%，年复发率约为3%~11%。氩等离子体凝固术已用于休养浅表性ESCC，主要适用于不得当内镜切除的患者。天然报说念的癌症湮灭率高达90%，但由于缺少大样本谈论究和缺少与圭臬休养的比较，字据可靠性受到遏抑。对于那些不适握术的患者，氩等离子体凝固术是一种休养遴选，应该在多学科谈论后加以遴选。

食说念切除术是食管内癌（局部，≥T1b）和局部晚期食管的病笃技能。这种复杂手术的并发症发生率高达30%~40%，其中最病笃的肺炎和吻合口漏。但是， 30天和院内死亡率已从20世纪90年代的8%~10%稳步下落到现在的2%~4%。

开摈弃术。当代经胸食管切除术应用腹部和右胸后侧切口剖解腹腔和胸腔内的食管和淋联接；然后将胃食管吻合口置于右胸部或通过颈部切口置于颈部。经胸食管切除术，也被称为Ivor Lewis食管切除术，是全世界最常用的手术风景（图2）。

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另外，经食管裂孔入路罗致上腹部正中切口，剖解胃和食管，并清扫腹腔内淋联接；颈部单作念切口，以便通过食管裂孔对胸内段食管进行“盲法”剖解（图2d，e）。通盘手术无需开胸即可完成。通过幸免翻开胸腔，经食管裂孔入路与经胸方法比拟，肺部并发症发生率较低，何况可能具有同样的肿瘤学结局。

微创食管癌切除术。微创食管癌切除术（MIE）不错使用多样时代，包括视频援手腹腔镜和胸腔镜或机器东说念主援手MIE。三项已发表的飞速考研比较了不同MIE方法和通达食管切除术。总体而言，这些考研数据标明，MIE与肺部和主要并发症发生率较低、入院时期较短、躯壳功能复原较快关连。有两项谈论阐发了长期结局，MIE与开腹食管切除术后的生计结局同样。现在，比较机器东说念主援手MIE和非机器东说念主援手MIE的飞速考研正在进行。

复合微创手术。食管癌切除术频频是（胸腹）二野手术，现在尚未明确微创时代的最大获益见于腹部手术如故胸部手术。复合微创食管切除术将腹腔镜腹部手术与开胸术相结合，这可能具有特殊上风，包括较低的肺部并发症发生率，腹腔镜肿瘤切除术遏抑潜在的肿瘤离散播散，以实时代相对比较容易学习。6

法国粹者开展了一项多中心、飞速、对照考研，后果发现复合微创食管切除术的术中庸术后主要并发症风险比通达食管切除术低77%。此外，微创手术的肺部主要并发症风险比开摈弃术低50%。

此外该考研还发现，与通达食管切除术患者比拟，微创手术患者的总生计期和无病生计期延长，但不显赫。但由于该考研的样本量筹算中是以主要并发症为主要绝顶，因此统计学功效不及以分析食管切除术后的患者生计期。但是，基于生计绝顶的考研假想将是改日病笃的谈论领域。

淋联接清扫范围。数个大型登记谈论和多项回来性谈论数据标明，扩大淋联接清扫范围可能对改善生计有价值。Peyre等东说念主分析了民众9个中心跨越2300名食管癌患者，发现清扫的淋联接数目是5年OS的孤独决定身分（P<0.0001），作家淡薄至少应清扫23个淋联接。对好意思国国度癌症数据库和荷兰一项基于东说念主口的谈论进行分析发现，不论肿瘤组织学，术前化放疗后是否有残余淋联接，或手术风景（经胸与经脐），清扫的淋联接总和越多，术后OS越好。

Isono等东说念主于1983年~1989年在日本开展了一项寰宇性谈论，探索了ESCC手术扩大淋联接清扫范围（除了圭臬的纵隔和腹部淋联接清扫外，清扫双侧喉返神经、颈部食管旁和锁骨上淋联接，即三野清扫术）的疗效。八成三分之一的患者发现喉返神经和/或颈部淋联接有改变。此外，他们阐发说，与清扫纵隔和腹腔淋联接比拟，三野清扫可显赫改善5年OS（34.3% vs. 26.7%；P<0.0001）。因此，现在在日本，三野清扫是圭臬手术。

但是，复旦大学附庸肿瘤病院于2013年~2016年开展的一项飞速考研自满，400名ESCC患者收受三野清扫与两野清扫，在中位随访55个月后，其DFS或OS莫得显赫相反（DFS的HR，0.87；P=0.37；OS的HR，1.02；P=0.91）。

参考文件

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